فرم واکسیناسیون ویژه شاغلین در مراکز درمانی خصوصی

ثبت نام جاماندگان واكسیناسیون ویژه شاغلین در مراکز درمانی خصوصی

نام :(*)

Invalid Input

نام خانوادگی :(*)

Please type your full name.

شماره نظام پزشکی در صورت دارا بودن:

Invalid Input

کدملی :(*)

Invalid Input

تلفن همراه :(*)

Invalid email address.

سال تولد :(*)

Invalid Input

مثال :1364

ماه تولد : (*)

Invalid Input

روز تولد :(*)

Invalid Input

مقطع تحصیلی:(*)

Invalid Input

سمت :(*)

Invalid Input

بسته به نوع محل کار خود مطب/دفترکار/درمانگاه/ آزمایشگاه /داروخانه فیلد زیر را تکمیل کنید

نام پزشک یا مسئول فنی محل کار:(*)

Invalid Input

گروه :(*)

Please tell us how big is your company.

تخصص پزشک/مسئول فنی مرکز

Invalid Input

نمونه: اطفال، ارتوپد، زنان، داخلی،قلب و ...

شهر محل کار:

Invalid Input

:نشانی محل کار(*)

Invalid Input

بیماری زمینه ای :

Invalid Input

پس از وارد کردن مشخصات و به منظور ثبت اطلاعات لطفا بر روی دکمه زیر کلیک فرمایید